An saoránach d’Éirinn thú?*

Is ea  Ní hea

Dáta breithe (ll/mm/bbbb)*

Uimhir Mic Léinn/Alumni TCD*

Ríomhphost*

Sloinne*

Ainm(neacha) Eile*

Seoladh Buan ag a raibh gnáthchónaí ort ar an 15ú lá de mhí na Samhna seo caite:

Seoladh *

Luaigh an Seoladh ar mian leat go gcuirfí an páipéar ballóide chuige (ba chóir gurb ionann é seo agus do sheoladh buan), seachas i gcúinsí eisceachtúla):

Má dhéantar aon dearbhú bréagach chun críche an éilimh seo, d’fhéadfaí pionós a ghearradh ar an éilitheoir.

Seoladh *

Ba chóir aon athrú ar sheoladh a chur in iúl i gcónaí d’Oifig Toghcháin an tSeanaid (i.e. An Chlárlann Acadúil) san Ollscoil go pras; nó d’fhéadfaí an páipéar ballóide a chailleadh, agus d’ainm a bhaint de chlár na dtoghthóirí).

Luaigh an chéim (seachas céim oinigh) agus an dáta ar bronnadh í, a bhfuil an saincheadúnas á éileamh ina leith (nó sonraí, lena n-áirítear dáta aon scoláireacht fondúireachta/neamh-fhondúireachta a fuarthas).

Céim*

Bliain*

Scoláireacht Fondúireachta/Neamh-Fhondúireachta*

Fuair  Ní bhFuair

Bliain

Dearbhaím go bhfuil na sonraí a thugtar san fhoirm éilimh ar líne seo fíor agus cruinn chomh fada le m’eolas agus le mo thuairim, agus éilím leis seo go gclárófaí mé mar Thoghthóir Ollscoile do Thoghcheantar Ollscoil Átha Cliath.

Ainm Iomlán*

Dáta breithe (ll/mm/bbbb)*

An aontaíonn tú go gcuirfí d’ainm san áireamh in eagrán an Chláir a chuirfear ar fáil don phobal?*

Aontaíonn Ní aontaíonn

Tabhair faoi deara: d’fhéadfaí é seo a úsáid chun críche tráchtála.

Cosaint sonraí

Tá na sonraí a bhailítear ar an bhfoirm seo á bhfáil ag Coláiste na Tríonóide, Baile Átha Cliath, Ollscoil Átha Cliath chun Cláir Thoghthóirí Sheanad Éireann a chothabháil do Thoghcheantar Ollscoil Átha Cliath. Ní dhéanfar sonraí pearsanta a phróiseáil, seachas mar a cheadaítear de réir an dlí.

Tá sé de cheart acu siúd a chuireann sonraí pearsanta ar fáil rochtain a fháil ar na sonraí sin agus iad a cheartú. Próiseálfaidh Coláiste na Tríonóide, Baile Átha Cliath sonraí pearsanta de réir an Achta um Chosaint Sonraí 2018.